Asesoría y Consultoría para empresas y negocios
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*Información requerida
Teléfono *
Correo electrónico *
NIF *
Fecha Carnet Conducir *
Fecha Nacimiento *
Marca/versión/modelo *
Matrícula *
Km. recorridos *
Nª Bastidor

 

¿Ha tenido experiencia conduciendo motocicletas en los últimos 36 meses? *

 

Póliza Anterior Nº
Fecha efecto 1er seguro
Matrícula anterior
Marca/versión/modelo anterior
¿Tomador es el propietario del vehículo? *

 

¿Tomador es el conductor habitual? *

 

¿Otros Conductores? *

 

¿El permiso de conducir le ha sido retirado anteriormente? *

 

¿El tomador está o ha estado asegurado anteriormente? *

 

Alarma *

 

Garaje *

Escriba el código de seguridad mostrado en la siguiente imagen

 

 

 

 

 

 

 

 

 

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